Rūta Telksnienė
gydytoja psichoterapeutė
Pranešimą noriu pradėti ne vienam turbūt girdėta amerikiečių filosofo ir psichologo Williamo Jameso mintimi, kad susitikus dviems žmonėms, iš tikrųjų dalyvauja šeši- kiekvienas iš jų toks koks mato save, toks koks yra iš tikrųjų ir toks kokiu jį mato kitas. Kaip matome kiekviename, net kasdieniniame bendravime, dialogo erdvė yra labai plati.
Psichoanlitinis kontaktas ypatingas tuo, kad bent vienas iš jo dalyvių, tai yra terapeutas, o procesui pažengus ir pacientas, stengiasi atpažinti šiame dialoge dalyvaujančius ir sąveikaujančius objektus, suprasti kaip jie veikia vienas kitą, stebėti ir atpažinti kaip keičiasi dalyvaujančių objektų santykis ir sąveika. Galima teigti kad analitinė terapija tuo sėkmingesnė, kuo daugiau šio santykio elementų ir jų sąveikos būdų pavyksta atpažinti.
Psichoterapeuto kabinete susitinka du žmonės. Jie gali būti tos pačios ar skirtingų lyčių, su panašiomis ar skirtingomis nuostatomis apie tai kas yra vyriška ir moteriška, panašiu ar skirtingu vyro ir moters vaidmens matymu, įvairiomis galimybėmis tą vaidmenį įgyvendinti, homoseksualiu ar heteroseksualiu meilės objekto pasirinkimu, įvairiu moraliniu šių dalykų vertinimu ir sugebėjimu toleruoti kitokias nuostatas ir vertybes.
Kasdieniniame gyvenime išankstinės nuostatos ir lūkesčiai, susiję su asmens su kuriuo bendraujame savybėmis, apsprendžia tam tikrą bendravimo erdvę, nubrėžia elgesio ribas. Žmogaus lytis yra vienas iš objektyviausių, greičiausiai identifikuojamų realybės faktorių, iš esmės visada nulemiančių beprasidedančio kontakto ypatumus.
Anatominė žmogaus lytis nulemiama lytinių ląstelių susijungimo momentu ir nesikeičia visą gyvenimą (paliekant už šio pranešimo ribų išimtis). Nuo biologinės lyties sampratos tėvų galvoje ir nuo visuomenės požiūrio į lyčių vaidmenis, lyčių santykius, labai priklauso kaip su individu bus elgiamasi po gimimo, o atsiradus galimybėms nustatyti lytį jau ankstyvose vaisiaus vystymosi stadijose netgi tai, ar jam bus leidžiama gimti. Kiti dalykai apsprendžiantys lytinę identifikaciją, tai yra esminis lyties identitetas (tapatumas lietuviškai)- savęs kaip vyro ar moters suvokimas, lyties vaidmuo, meilės objekto pasirinkimas nulemiami ne tik biologinių, bet ir psichologinių, sociokultūrinių faktorių. Vyriškumo ir moteriškumo suvokimas, socialinio elgesio normos samprata patyrė didelius pokyčius pastarojo šimtmečio eigoje ir vis dar keičiasi. Šie pokyčiai nepalieka nuošalyje nei pacientų, nei terapeutų.
Vystantis psichoanalizės teorijai, kito požiūris į perkėlimą. Dabartinis perkėlimo supratimas pasikeitė nuo tada, kai į perkėlimą buvo žiūrima kaip į pasąmoningą anksyvųjų konfliktų pakartojimą „čia ir dabar“, terapeutą matant kaip veidrodį šiems konfliktams atspindėti, o kontraperkėlimą vertinant kaip neišspręstas terapeuto problemas, trukdančias efektyviam terapijos procesui. Dabartiniu „konstruktyvistiniu“ požiūriu perkėliamas yra suprantamas kaip ankstyvųjų pasąmoninių konfliktų pasikartojimo, bei paciento realistinių reakcijų į terapeuto asmenybę, intervencijas ir kontraperkėlimą derinys. Vertinant tokiu požiūriu, terapeuto lytis pripažįstama svarbiu faktoriumi, veikiančiu terapijos procesą. Paciento ir terapeuto elgesio maniera jau pradinio kontakto metu signalizuoja (sąmoningai ar nesąmoningai) apie apie jų lytinį identitetą, lyties vaidmens identitetą ir įtakoja perkėlimo bei kontraperkėlimo vystymąsi.
Perkėlimo fenomenas dalyvauja jau renkantis terapeutą. (Cia rik pasiulymas) J Terapeuto pasirinkimas priklauso ir nuo sąmoningų, ir nuo pasąmoningų motyvų. Kai kurios pasirinkimo priežastys gali atspindėti ir stereotipinius lūkesčius, susijusius su terapeuto lytimi. Abiejų lyčių pacientai tiek sąmoningai, tiek pasąmoningai gali vengti vienos ar kitos lyties terapeuto, norėdami apsisaugoti nuo skausmingų jausmų, kylančių santykiuose su tos lyties žmonėmis. Dažnai pacientai ieškatys psichoterapinės pagalbos vienu iš pageidaujamų kriterijų, keliamų būsimam terapeutui, nurodo jo lytį, po to teorinę kryptį ar mokečio dydį, jo socialinį ststusą ar dar ką,,,. Kai pacientas išreiškia norą lankytis pas vienos ar kitos lyties terapeutą, analitinio terapeuto uždavinys yra patyrinėti tokio noro priežastis ir po juo slypinčius motyvus. Bet priešintis tokiam paciento norui yra antiterapiška.
Psichoanalizėje ir psichoanalitinėje psichoterapijoje terapeuto neutralumo pozicija yra labai svarbi. Techninio neutralumo pozicija reiškia, kad terapeutas stengiasi laikytis nuošaliai nuo paciento išorinės realybės, superego, id ir veikiančiojo ego. Psichoanalitinis darbas vyksta techinio neutralumo atmosferoje terapeutui bendradarbiaujant su stebinčiąja ego dalimi. Kai paciento ir terapeuto kultūrinės nuostatos ir vertybės sutampa, gali susidaryti „akloji zona“- ignoruojama patologinė zona, nepaliečiama ir neperdirbama terapijoje, palaikanti patologinius mechanizmus. Paprastai kalbant, tai yra abiems terapijoje dalyvaujančioms pusėms „savaime suprantamos“ ir nediskutuojamos nuostatos, moraliniai vertinimai. Pavyzdžiui, terapijoje susitikus pacientei ir terapeutui, kurių kiekvienas mano, kad moteris turi būti nuolanki stipresniam vyrui arba, su „savaime suprantamu“ požiūriu kad moteris neturi tokių galimybių kaip vyras padaryti profesinę karjerą, iškyla grėsmė techninio neutralumo išlaikymui ir konfliktų perdirbimui, tai yra- terapijos efektyvumui. Panašiai neutralumo pozicija gali nukentėti susitikus dviems moterims, kurios yra įsitikinusios tuo, kad moteris turi būti stipri, siekianti karjeros ir „nenusileidžianti“ vyrams. Tai tik du pavyzdžiai, rodantys kaip pacientas (šiais atvejais pacientės) gali prarasti galimybę pamatyti ir kitokias egzistuojančias galimybes, bei, išsprendus konfliktus, atrasti kitą- savo kelią. Taigi, lyties klausimai gali paveikti ar veikia nesąmoningai visada ? techninio neutralumo poziciją
Toliau siūlau apžvelgti įvairius psichoterapinės poros derinius ir galimus tų santykių ypatumus.
1. Moteris terapeutė- moteris pacientė. Drįstu manyti, kad šis derinys, bent jau Lietuvoje yra dažniausias.
Sąmoningame lygmenyje pacientės, norinčios lankytis terapijoje pas terapeutę moterį, dažniausiai tai motyvuoja lūkesčiu sulaukti gilesnio moteriškų problemų supratimo. Nepaisant sąmoningų tokio pasirinkimo priežasčių, giliai viduje tokios pacientės gali a) ieškoti moters terapeutės tam kad perdirbtų konfliktinį mamos– dukros santykį. Pacientėms gana būdinga idealizuoti savo terapeutes kaip moteris sėkmingai sugebėjusias suderinti karjerą ir asmeninį gyvenimą. Tam tikrais atvejais terapeutė gali tarnauti kaip lyties vaidmens identifikacijos objektas. Iš kitos pusės tai gali skatinti konkurencijos ir pavydo temas terapijoje.b) Pacientės gali rinktis moterį terapeutę besitikėdamos išvengti erotinių jausmų terapijoje. Bet jeigu seksualumo temos iškils ir terapijoje su moterimi.(CIA MINTIES TRŪKIS) Šiuo atveju erotinis perkėlimas gali reikštis seksualine konkurencija. Be to, tos pačios lyties poroje dažnai kyla homoseksualios fantazijos, jausmai. C) gal dar kas?
Kontarperkėlimo sunkumai šioje diadoje gali būti per didelis pacientės norų tenkinimas, tinkamų ribų nenustatymas kylantis iš nerealistinio noro patikti, pacientės projektuotos idealizacijos priėmimas, perdėta identifikacija su paciente, slaptas bendrininkavimas idealizuojant moteris ir nuvertinant vyrus.
2. Moteris terapeutė- vyras pacientas. Kai neurotinės asmenybės organizacijos vyras lankosi pas terapeutę moterį, erotinis perkėlimas pražioje yra gana silpnas ir dažnai perkeliamas į kitus objektus. Galingos terapeutės moters troškimas kertasi su kultūrine nuostata, kad vyras turi būti stipresnis- ir tai pacientui ir terapeutei (J) sukelia didelį nerimą. Tipiškas moters terapeutės kontraperkėlimas tokio paciento atžvilgiu gali būti gynybiškas motiniškas (ką turi galvoje, nelabai aišku) atsakas. Gali būti ir savęs nuvertinimas.stengsis dirbti labiau realybėje, ribos tyrinėjimo ribas. Tai gali apsunkinti paciento baimių analizę ir ryškesnio erotinio perkėlimo išsivystymą.
Narcistinio paciento perkėlimas terapeutės atžvilgiu gali būti a) intensyviai erotizuotas, pacientui stengiantis sugundyti terapeutę ir taip sugriauti jos autoritetą. Tai yra paciento pastangos paneigti priklausomybę, o terapinį ryšį paversti dominuojančio vyro ir paklūstančios moters santykiu. Taigi, po tokiu erotizuotu perkėlimu slypi didelė agresija. Kontarperkėlimas į tokį narcistinį gundymą dažnai yra nerimas.b) arba gali būti subtilus nuvertinimas, nes ieškos „tobulo“ terapeuto. Terapeutė jaus pykčio jausmus, nes ims abejoti savo kompetencija, toks klientas nuolat nesąmoningai „vers“ konsultantą būti neklystančiu, svarbiu.. sunku nagrinėti kliento menkumą..
3. Vyras terapeutas- moteris pacientė. Stiprus teigiamas erotinis perkėlimas paprastai išsivysto neurotinės asmenybės organizacijos moters pacientės ir terapeuto vyro santykyje. Tai skatina intensyvaus erotinio kontraperkėlimo vystymąsi ir gali kelti grėsmę terapinių ribų išlaikymui.
Kadangi erotiniai troškimai sukelia labai stiprius pavydo ir pažeminimo jausmus narcistinio asmenybės tipo pacientėms, erotinis perkėlimas terapeutui su šio tipo pacientėmis iškyla tik pažengusiose terapijos stadijose. Bet ir tuomet paprastai jis nebūna ryškus. Nesaugumo jausmas dažnai yra dominuojantis kotraperkėlime. Jis kyla kaip reakcija į pacientės emocinio įsitraukimo stoką, jos pasąmoningas pastangas kontroliuoti ir nuvertinti terapeutą.
Jeigu narcistinio tipo pacientė turi antisocialių bruožų, ji gali erotiškai gundyti terapeutą, taip siekdama jį nuversti iš, jos supratimu, galingos ir saugios terapeuto užimamos pozicijos. Šiuo atveju kontraperkėlimas gali būti stipriai erotinis, bet perkėlimas toks nėra.
Būtent šioje, vyro terapeuto- moters pacientės terapinėje diadoje, kyla didžiausia grėsmė peržengti seksualines ribas. Tai daryti ypač linkę terapeutai su ryškia narcistine patologija. Taip pat tai gali depresiški, išgyvenantys skyrybas ar kitų reikšmingų santykių nutrūkimą, psichozės būsenoje esantys terapeutai.
4. Vyras terapeutas- vyras pacientas. Stereotipiniu visuomenės požiūriu, būti vyru reiškia būti stipriu, kompetentingu, konkurencingu. Buvimas pacientu gana ryškiai prieštarauja su tokiai vyriškumo nuostatai. Konfliktai dėl kontrolės ir jėgos dinamika yra įprasti šioje diadoje. Pacientai dažnai priešinasi regresijai perkėlime, vengia priklausomybės ir buvimo žemesnėje pozicijoje jausmų. Dėl to jie gali nutraukti terapiją ar vengti gilesnių, „gėdingų“ temų- tokių kaip nesėkmės santykiuose, seksualinis išnaudojimas, seksualinės disfunkcijos, homoseksualumo temos. Arba kalbėdami šiomis temomis pacientai gali užimti labai intelektualizuotą poziciją, nesugebėdami išreikšti jausmų lydinčių šiuos sunkumus.
Kontraperkėlimui gana būdinga konkurencija, demonstruojant jėgą ir kompetenciją. Stiprūs ir gąsdinantys pavydo, gėdos, meilės pacientui jausmai gali aktyvuoti intelektualias gynybas. Kai kuriems terapeutams pacientų vyrų atžvilgiu gali būti sunkiau išreikšti jautrumą, švelnumą ir užuojautą negu pacientėms moterims.
Psichoanalizės raidoje kilo klausimas- ar terapeuto lytis kokybiškai įtakoja psichoterapiją, ar yra koks nors pacientų tipas ar diagnostinė kategorija, kuriai kažkurios lyties terapeutai būtų „tinkamesni“?
Froidas pirmasis pastebėjo, kad terapeuto lytis tam tikromis aplinkybėmis gali turėti lemiamos reikšmės neperdirbamo pasipriešinimo išsivystymui. Tradiciškai buvo manoma kad terapeuto lytis yra reikšminga dirbant su labiau sutrikusiais pacientais. Dėl ankstyvos negatyvios patirties su tam tikros lyties asmenimis, gali vystytis neigiamas perkėlimas, kurio šie pacientai gali netoleruoti, nesugebėti perdirbti. Tačiau terapijos pradžioje gali būti sunku numatyti su kurios lyties tėvu pacientas turėjo daugiau sunkumų. Terapijos eigoje neretai paaiškėja, kad santykis buvo sudėtingesnis su tuo, kuris pradžioje atrodė buvo geresnis.
Buvo nuomonių, kad pacientams su ryškia preedipine patologija geriau tiktų terapeutės moterys. Kernbergo teigimu, pacientai su ryškia regresyvia psichopatologija, narcistinio ir ribinio tipo pacientai, išreiškia tiek tėviškus, tiek motiniškus objektinius ryšius analitinėje situacijoje su bet kurios lyties terapeutu. Ir labai tikėtina, kad bet kurios lyties terapeutui su šiais pacientais nebus lengva.
Taip pat egzitavo nuomonė, kad pacientui, kuris ankstyvame gyvenimo etape prarado vieną iš tėvų, naudingiau rinktis prarastojo tėvo lyties terapeutą, nes tai gali praplėsti paciento identifikaciją su šios lyties tėvu. Bet pacientui, kuris neteko kažkurio iš tėvų, dėl ankstyvos trauminės patirties pasąmoningai gali būti sunku patikėti, kad istorija nepasikartos ir jis rinksis „saugesnį“ variantą.
Atrodo, kad renkantis ir rekomenduojant psichoterapeutą jo lytis yra tuo svarbesnė, kuo mažiau žinome apie to terapeuto asmenines savybes, nuostatas, profesinius ypatumus, patirtį.
Aktualioji terapeuto lytis svarbesnė terapijos pradžioje ar dar tik renkantis terapeutą. Kažkurios lyties terapeutas gali atrodyti supratingesnis, galingesnis ar pan. Bet tai yra perkėlimas, reikalaujantis perdirbimo analitinėje terapijoje. Galbūt, išankstinės nuostatos gali būti tokios stiprios, kad pacientas net nesikreips į kažkurios lyties terapeutą. Nadelson ir Notman teigimu, lytis gali įtakoti pradinį santykį ir ankstyvąjį, ypač seksualizuotą perkėlimą, taip pat temų iškylančių terapijoje eigą, terapijos progreso greitį ir perkėlimo vystymosi seką.
Anot Kernbergo, didžiausia terapeuto ir paciento lyties skirtumo pasekmė terapijai yra erotinio perkėlimo ir gynybų prieš jį atsiradimo laikas (timing) psichoaterpaijos procese ir intensyvumas. Svarbu atsiminti, kad erotinis troškimas yra universalus ir jame visada yra agresijos elementų. Jo nebuvimas dažniausiai reiškia gilią infantilaus seksualumo represiją, reikalaujančią tyrinėjimo terapijoje.
Pabaigai pacituosiu autorius, kurių straipsniais rėmiausi rašydama šį pranešimą.
Turkel teigia: “Terapeuto lytis įtakoja perkėlimo medžiagos atsiradimo seką ir prigimtį; ji didina ar mažina pradinį pasipriešinimą; ji tampa branduoliu aplink kurį gaunama, perdirbama, suprantama, interpretuojama ir integruojama klinikinė medžiaga. Ar yra skirtumas pas kokios lyties terapeutą vyksta terapija? Tam tikros emocijos gali būti palengvinamos terapijoje su vyru ar moterimi. Bet laikui bėgant visi konfliktai bus patiriami terapiniame santykyje tiek su vyru, tiek su moterimi“.
Ir dar Kernberg: „tinkamai atliekamoje analitinėje terapijoje pacientas gali projektuoti tiek tiek vyriškus, tiek moteriškus transferencinius įvaizdžius į bet kurios lyties terapeutą. Kad terapija galėtų sėkmingai vykti, terapeutas turi sugebėti toleruoti savo paties biseksualumą, edipinę siblingų konkurenciją, homoseksualius troškimus, kurie gali būti aktyvuojami kontraperkėlime ir atspindėti pasąmoninę identifikaciją su paciento erotiniu troškimu“.
Terapeuto lytis daro įtaką terapijai. Terapeuto lytis gali nulemti terapeuto pasirinkimą ir pradinio perkėlimo vystymąsi. ( …svarbesni yra su lytimi susijusių nuostatų, lūkesčių ir vertybių pažinimas darantis įtaką sugebėjimui išlaikyti techninio neutralumo poziciją ir ribas, kuriuose būtų galima saugiai tyrinėti trikdančias, gąsdinančias ar „gėdingas“ seksualumo temas. ..)
Kai psichoterapeuto kabinete susitinka du žmonės, vienas iš jų privalo turėti pakankamai drąsos matyti save tokiu koks yra ir suprasti, kokiu jį mato kitas. Atspindys kito akyse gali būti labai maloninantis, keliantis norą mėgautis tuo arba, atvirkščiai, nepriimtinas ir atstumiantis, kurį norisi ignoruoti. (…Savęs paties pažinimas ir priėmimas. .)